骨太の方針2019ＡＤＬの改善などアウトカムについて

「診療報酬や介護報酬においては、高齢化・人口減少や医療の高度 化を踏まえ、下記の各項目が推進されるよう適切に改善を図るとともに、適正化・効率 化を推進しつつ、安定的に質の高いサービスが提供されるよう、ＡＤＬの改善などアウ トカムに基づく支払いの導入等を引き続き進めていく。 」と記されている。

2018年4月の介護報酬改定は、診療報酬とのダブル改定であったため、両報酬の算定ルールの整合性を取るために多くの時間と手間がかけられたために、その本格導入は先送りされ、自立支援介護の新加算は加算はメッセージ性が強く、むしろそれは2021年度の報酬改定の呼び水と見るべきである。

その呼び水・試行的取り組みとして、2018年の報酬改定時に通所介護において、「ＡＤＬ維持等加算」が新設された。

この加算は、指標にBarthel Index（バーセルインデックス）を用い、その結果をADL利得とし、その数値が一定要件をクリアした事業所を、ADLの維持・改善につながった利用者が多い事業所と評価し加算する制度である。（※評価対象利用期間の6ヵ月目におけるADL値から評価対象利用期間の初月におけるADL値を控除した値が多い順の上位85％について、ADL利得が「ADL利得が0より大きければ1」・「ADL利得が0より小さければ-1」・「ADL利得が0ならば0」として区分し、合計した数が0以上であることが要件の一つとされている。）

その評価については、連続して６月以上利用した期間（複数ある場合には最初の月が最も早いもの）のある要介護者（評価対象利用期間中、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。）の集団について、総数が20名以上等の算定要件を満たすこととされている。

ところでこの加算は、自立支援の結果への評価加算と言われているが、評価された事業所の体制加算という意味があることに注意しなければならない。

なぜならADL利得を評価した結果というのは、あくまで前年度であるからだ。そして算定年度については、利用者全員に算定できるのであって、算定年度に新規利用する人も含めて、前年に評価対象となっていない利用者も算定できることになる。つまりこの加算はあくまで、「ADLの維持・改善につながった利用者が多い事業所と評価された体制に対する加算」なのであり、その体制がある事業所を利用する人全員に算定できるわけである。評価集団に属していた人だけに算定する加算ではないという理解が必要だ。

またこの加算は、Ⅰ（3単位/月）とⅡ（6単位/月）に分かれているが、Ⅱの算定要件は、Ⅰの要件に加えて、「算定日が属する月に当該利用者のADL値を測定して、その結果を厚労省に届け出ること」とされている。

しかしⅠの場合も、ADL値については本体報酬の介護給付費明細書の給付費明細覧の摘要欄に記載しなければならない。そしてⅡについては、ADL維持等加算（Ⅱ）の介護給付費明細書の給付費明細覧の摘要欄に記載し、これによって介護給付費明細書の給付費明細覧の摘要欄に記載する提出と兼ねるとされている。

つまりADL値を測定した人の場合、ⅠとⅡの違いは評価数値を基本報酬の備考欄に記載するか、ADL維持等加算の備考欄に記載するかという違いしかなく、単位の低いⅠを算定する理由はないと思われる。

だからこの加算を算定する事業所は、評価集団に属しバーセルインデックスを測定している人に関しては低い単位のⅠを算定する必要はなく、できるだけⅡを算定すべきである。

しかし高い単位といってもわずか6単位/月ですかなく、しかも加算算定の手間は結構あることを考えて、「そんなゴミみたいな加算は算定しない」という事業所もある。

しかしそれはダメだ。この加算の単位が低い理由は、前述したように次の報酬改定の、「呼び水」であり、「実験的な役割」があるのだ。そのためこのこの加算の算定単位は低いが、2021年の報酬改定の際は算定ルールを検証しなおして、要件は変わる可能性があるものの方向性は同じにして加算単位もアップするという方針がある。

よって今のうちにこの加算をきちんと算定できる体制づくりをし、加算要件に必要な作業を、通所介護事業所のルーティンワーク化するのが、昨年から2021年度にかけて求められることである。

次の報酬改定では、地域密着型通所介護を中心に、基本サービス費の厳しい削減が予測されるために、こうした加算を細かく算定しない事業所は、討ち死の憂き目にあう可能性が高いので、決してこの加算算定をおざなりにしてはならない。

それにしても全国の通所介護事業所のバーセルインデックスデータを厚労省が集めることにどんな意味があるのだろう。それが本当に自立支援介護につながるのだろうかと、疑問を持っている人もいるのかもしれない。

しかしこのことには大きな意味があるのだ。

バーセルインデックス自体は、さほど重要な検査データではないと思っている人がいるかもしれないが、全国の事業所に眠っていたデータを、厚労省が一括して集約すること自体が意味深いこと。それはビッグデータで、かつそのデータは厚労省にしか集約されていないことに意味があるのだ。

つまりこのデータをどう使おうが、どう読もうが、それはビッグデータを集約している厚労省の思うがままになるということだ。このデータを使って、どのような結論が導かれようとも、それに反論するデータを集約している場所はほかにどこにもないのだから、厚労省が「このデータの結果はこうである。」とされれば、それでおしまいなのである。

不正統計と情報操作がお得意の省に、このようなデータが集約されていく先に、どのような結果が出されるのか戦々恐々としなければならないというのが通所介護事業者といえそうである。

このあたりの覚悟をしっかりしておく必要もあるのではないだろうか。もちろんその意味は、このデータによって導かれた結論を、疑うことなく受け入れるのではなく、しっかり検証して反論する眼と頭を持つ必要があると思う。